XXXXXXXX 有限公司 XXXXXXXXXX 安 全 设 施 定 期 检 查 记 录 表 检查人： 检查内容 1、电箱区域无杂物 一、电器线路 2、插头、插座是否牢固 3、使用电器是否有接地线 1、车轮是否磨损变形 二、叉车使用 2. 工作正常无异常振动，无异响 3.叉车表面干净、整洁无异物 1、机台运行时是否关好防护门 三、机台操作 2、收线完好、线盘牢固安全 3、安全防护罩是否完好、可靠 1、灭火器是否完好、可靠 四、消防设施 2、消防栓是否完好、可靠、箱内有无杂物 3、安全通道是否畅通 1、操作时是否佩戴防护用品 五、操作过程 2、是否规范操作 注：一、本检查表每月 15 日定期对安全条线设施全面检查，如有隐患，需作整改处理记录，并确认结果。

表格编号：15-018 A.0 检查日期： 判断 异常处理 年 月 确认 日 二、检查结果良好：√ ；检查结果异常：×